松下歯科医院　訪問歯科診療申込書

訪問歯科診療の申し込みにあたり、下記の項目のご入力をお願い致します。

1.患者情報必須

ふりがな
せい
めい
お名前
姓　
名　
生年月日
年
月
日
性別

2.お伺い先 ( どこで診療を受けるか )必須

住所　：
〒 -
都道府県名　　　　　　　
市区町村・町名　　　　　
番地・マンション・建物名
電話番号　　　　　　　　
施設名　：
ユニット：
病院名：
病棟名：

3.訪問診療の利用目的 (歩行困難、重度認知症など通院困難な理由を入力してください)必須

4.歯科治療依頼内容 ( 複数チェック可 )必須


()

5.全身疾患の有無( 現在治療中の病気 )

※「あり」と回答された方は、当てはまる疾患名にチェックをお願いします( 複数チェック可 )

  • （ ）
  • （ ）

  • ()

6.既往歴 (過去に治療したことのある病気 )


()

7.肺炎の既往

8.服用薬

9.食形態

10.アレルギー

11.麻痺

12.週間予定や注意事項 ( 入浴、リハビリ、デイサービス等 )

13.特記事項

14.介護保険と負担割合証の有無

※自宅・有料老人ホーム・グループホームは医療保険と介護保険を使用します。後日、介護利用契約書、個人情報使用同意書の署名をいただきます。

15.居宅介護支援事業との関係 ( 上記13で「あり」にチェックを入れた方は入力をしてください )

居宅介護支援事業所名
ケアマネージャーの方のお名前

16.申込者 ( 入力者 ) 情報必須

ふりがな
せい
めい
お名前
姓　
名　
電話番号
-
-
メールアドレス
患者との関係
()

17.治療内容等ご報告時の連絡先情報必須

ふりがな
せい
めい
お名前
姓　
名　
患者との関係

( 施設名：)

()
連絡先
電話(自宅
-
-
)
(携帯電話
-
-
)
連絡方法
メール( )

18.お支払い方法 ( いずれかのお支払い方法を選択してください )必須

■ 請求書郵送先の住所
〒 -
都道府県名　　　　　　　
市区町村・町名　　　　　
番地・マンション・建物名

郵送先の宛名 ( 氏名 )：
■ 書類郵送先の住所
〒 -
都道府県名　　　　　　　
市区町村・町名　　　　　
番地・マンション・建物名

郵送先の宛名 ( 氏名 )：

入所されている施設でまとめてお支払いの場合はこちらの選択をお願いします。
場合によっては、施設預かり金払いができないことがございます。

19.訪問歯科診療の同意必須

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